농민신문 고충처리 청구서

청구명
청구인	성명 또는 단체명			대표자 성명
	주소 또는 소재지			생년월일 (사업자번호)
	전화번호			이메일
언론보도	보도일자
	제목/보도명/보도시간
	보도가 있음을 안 날
청구이유 (별지 작성가능)
구제 요청내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제 14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 농민신문 대표이사 귀하
구비 서류 : 청구대상 표현물의 사본